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予防医学センター

Web予約お申込みフォーム

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基本項目

お名前
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 名
例:山田 太郎 
お名前フリガナ
(必須項目)
 名
例:ヤマダ タロウ
メールアドレス
(必須項目)
@
例:yamada@example.com
※確認のため再度ご入力ください
@
電話番号
(必須項目)
当センターからの折り返し連絡が可能な電話番号を記入してください
- -
例:0422-47-4848
折り返し可能な時間帯
(必須項目)
8時台〜9時台
10時台〜11時台
12時台〜13時台
14時台〜15時台
16時台〜17時台
電子メールでの連絡希望
住所
(必須項目)
郵便番号: - 例:181-8503
都道府県:
市区町村以下:
例:三鷹市下連雀8-3-6
建物名:
例:野村ビル101号
性別
(必須項目)
女性  男性
生年月日
(必須項目)
西暦
年齢
(必須項目)

 

検査情報

 
所属健康保険組合等
(必須項目)
※保険証記載の正式名称および記号番号をご記入ください(健康保険未加入の方は「個人」とご記入ください)
例)東京都医業健康保険組合/1234-5678
※当センターと契約のある健診コースのご受診が可能です。詳細は各健保組合へお問い合わせください。
受診希望コース
(必須項目)
日帰り人間ドック
一泊人間ドック
脳ドック
生活習慣病健診
その他  
予約希望日時1
(必須項目)
  西暦
予約希望日時2
(必須項目)
  西暦
予約希望日時3   西暦
当センターの受診歴
(必須項目)
あり  なし
希望オプション
希望オプションによっては、ご希望日に沿えない場合がございます。
内視鏡(胃カメラ)検査 ※胃部X線検査に代えて実施
MRI/MRA撮影検査
甲状腺刺激ホルモン検査(TSH)
インスリン抵抗指数検査(HOMA-R)
頸動脈超音波検査
血圧脈派検査
運動負荷心電図検査
胸部ヘリカルCT検査
喀痰細胞診検査(自己採取)
ペプシノーゲン検査
ヘリコバクターピロリ菌検査(採便)
下部消化管注腸X線撮影検査
前立腺触診検査
前立腺特異抗原検査(PSA)
HCV抗体反応検査
子宮頸部細胞診検査
経膣超音波検査
乳房X線撮影検査(マンモグラフィ)
乳房超音波検査
乳房視触診検査+画像検査
骨密度測定検査
内臓脂肪測定CT検査
CEA
CA19-9
エラスターゼ1
AFP
CA125
視野検査
睡眠時無呼吸スクリーニング検査
通信欄
その他、ご希望などございましたらご記入ください。

 

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